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Notas Cientifícas

A Classificação WHO - ISUP de Neoplastias Uroteliais - 1998

Normal:

Normal (pode incluir casos antes diagnosticados como displasia leve).

Hiperplasia

Hiperplasia plana
- aumento marcado da espessura, sem atipia citológica. Isoladamente, não tem potencial pré-maligno.

Hiperplasia papilar
- mucosa ondulada ou papilar, de espessura variável, sem atipia – não tem eixo fibrovascular mas pode ter capilares dilatados na base. Usualmente encontrada em follow-up de neoplasia papilar. Diagnóstico de novo não põe o paciente em risco, mas deve ser acompanhado.

Lesões planas com atipia:

Atipia reacional (inflamatória)
- núcleos uniformemente aumentados, vesiculares, com nucléolo proeminente central, em mucosa aguda ou cronicamente inflamada. Pode ter freqüentes mitoses – história de instrumentação, cálculo ou tratamento é freqüente.

Atipia de significado incerto
- às vezes, lesões inflamadas apresentam pleomorfismo e/ou hipercromasia demasiado para a extensão da inflamação, de forma que não se pode excluir displasia com certeza. Reavaliar após a inflamação desaparecer.

Displasia (neoplasia intra-urotelial de baixo grau)
- tipicamente vista em pacientes com neoplasia urotelial e são incomuns em pacientes sem neoplasia. Quando vista na mucosa adjacente a tumor, há maior risco de recorrência e progressão. O manejo varia entre urologistas: não tratam ou podem até usar quimioterapia intravesical (dependendo se é diagnóstico de novo, ou em alguém com história de CIS – neste caso, pode ser manifestação precoce de CIS recorrente.

Carcinoma in situ (neoplasia intra-urotelial de alto grau)
- Freqüentemente é subdiagnosticado, já tendo sido chamado de displasia moderada (por não ocupar todo o epitélio). Pode ter padrão com células neoplásicas espalhadas, pagetóide, e descamativo (clinging).. É precursor documentado de carcinoma invasor em alguns casos.

Neoplasias papilares:

Papiloma
- crescimento papilar com eixo central fibrovascular, revestido por urotélio de espessura normal, sem atipia. Raro, pequeno, isolado, mais comum em jovens.

Papiloma invertido
- quando completamente retirado, tem risco muito baixo de recorrer. Numa minoria dos casos, pode estar associado a carcinoma urotelial.

Neoplasia papilar de baixo potencial de malignidade
- difere do papiloma por ser muito mais espessa e por ter núcleos significativamente aumentados, embora a aparência seja uniforme e a cromatina fina. Não está associada a invasão ou metástases, mas coloca o paciente em risco de desenvolver lesões papilares recorrentes ou novas. O patologista deve acrescentar a seguinte nota: "Pacientes com esses tumores estão em risco de desenvolver novos tumores vesicais (recorrência), usualmente de histologia similar. Entretanto, ocasionalmente estas lesões subseqüentes manifestam-se como carcinomas uroteliais, de forma que o acompanhamento do paciente é recomendado."

Carcinoma papilar de baixo grau
- Difere da neoplasia papilar de baixo grau por apresentar algumas células definitivamente neoplásicas (na neoplasia papilar de baixo grau há apenas aumento no tamanho nuclear). Podem invadir a lâmina própria e têm baixo risco de progressão (<5%), apesar de recorrerem freqüentemente.

Carcinoma papilar de alto grau
Têm risco de progressão muito maior que o dos carcinomas papilares de baixo grau (15 a 40%), e há maior risco de associação com doença invasiva no momento da apresentação. A mucosa adjacente pode também demonstrar CIS.

Neoplasias invasoras

Invasão da lâmina própria
- ninhos, grupos ou células neoplásicas isoladas na lâmina própria, às vezes com proeminente artefato por retração. A retração proeminente do estroma muitas vezes é sobrediagnosticada como invasão vascular – invasão vascular em casos com invasão da lâmina própria é incomum. Só dar em casos inequívocos ou com confirmação imunoistoquímica. Pode-se aferir se a invasão da lâmina própria é focal ou extensa, para auxiliar o urologista no manejo do paciente. Reconhecendo-se envolvimento da muscular da mucosa (50% das RTUs conterão mm), pode-se referir no laudo (não é obrigatório). A graduação de tumores invasivos segue o mesmo esquema de baixo e alto grau usado nas lesões não invasivas.

Invasão da muscular própria (músculo detrusor) a invasão da muscular própria é diagnosticada quando o tumor infiltra feixes musculares espessos. Às vezes é difícil, em RTU, de distinguir da muscular da mucosa – em casos de dúvida, relatar ao urologista para que faça RTU para re-estadiamento. A presença dos vasos espessos na muscular da mucosa ajuda a diferenciar. Não se deve avaliar a profundidade de invasão em RTU – só pode ser acessada na cistectomia.

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